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L’indemnisation des grands blessés

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L’approche et le suivi de la procédure d’indemnisation des grands blessés, tels que les traumatisés crâniens ou les personnes atteintes de troubles sentivo-moteurs ou de l’appareil locomoteur, tels que paraplégie ou tétraplégie, doit tenir compte de nombreux facteurs afin d’appréhender l’ensemble des préjudices subis.

L’approche médicale doit ainsi être particulièrement complète, et doit permettre d’évaluer l’étendue des préjudices subis dans la vie quotidienne à la suite d’un accident corporel.

Pour cela, l’expertise médicale doit comprendre un examen orthopédique, mais également, le cas échéant, d’autres examens de spécialités différentes: ORL, ophtalmologique, neuro-psychologique, psychiatrique, neurologique…Il faut ici distinguer le cas des traumatisés crâniens de celui des victimes de paraplégie et de tétraplégie.

L’objectif étant, toujours, d’obtenir l’indemnisation maximale des préjudices subis.

1) Les traumatisés crâniens

Les traumatisés crâniens présentent généralement des séquelles invisibles, lorsqu’ils ne présentent pas de séquelles orthopédiques.

Bien souvent, ils présentent des symptômes liés au traumatisme crânien, à savoir: déficit cognitif avec pertes de mémoire, difficultés de concentration, vertiges, perte de l’équilibre, diminution de l’audition et de la vue, acouphènes, troubles psychologiques avec stress post-traumatique, dépression, troubles du comportement avec agressivité voire désinhibition, etc.

Il est généralement nécessaire, après un premier examen orthopédique général, de confier des missions spécifiques à des experts exerçant dans les spécialités concernées. Ces examens seront, dans la mesure du possible, également contradictoires, de la même manière que l’expertise générale de synthèse. Il convient donc d’être également assisté pendant ces examens dont les conclusions ont de l’importance pour l’évaluation globale des préjudices.

Toute la difficulté réside dans le fait de discerner les symptômes et les spécialités concernées, auquel cas, les dommages risquent de ne pas être évalués et donc oubliés.

Bien que ces dommages soient plus difficiles à appréhender que les séquelles purement orthopédiques, ils n’en ont pas moins d’incidence dans la vie quotidienne, notamment au travail.

 2) Les victimes atteintes de paraplégie, de tétraplégie ou de déficit sentivo-moteur majeur

Les grands blessés atteints de déficits sentivo-moteurs (d’origine médullaire, cognitifs ou mixtes) ou présentant de graves troubles de l’appareil loco-moteur doivent également faire l’objet d’un examen complet dans les diverses spécialités concernées, notamment neurologique.

A cela s’ajoute le fait que les difficultés voire l’impossibilité de se déplacer seul peuvent nécessiter l’aménagement du domicile, l’acquisition d’un appareillage et généralement des aides humaines spécialisées.

L’aménagement du domicile varie en fonction des besoins du blessé mais également en fonction du domicile lui-même: présence d’escaliers, dimensions des pièces, des portes, obstacles rendant l’accès difficile, etc.

L’appareillage correspond au besoin éventuel d’un lit médicalisé, voire de prothèses diverses (prothèse générale, de sport, de bain…).

Ces problématiques justifient l’organisation d’expertises spécifiques (architecturale ou d’appareillage).

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Accident corporel: évaluer le préjudice professionnel

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Les accidentés ayant une activité professionnelle souffrent parfois de séquelles ayant une incidence sur leur activité professionnelle.

Le droit à indemnisation permet l’indemnisation de tous les préjudices, notamment ceux qui relèvent de la sphère professionnelle. La nomenclature Dintilhac détermine ce qui est indemnisable: la pénibilité accrue dans le cadre du travail, la dévalorisation sur le marché du travail et la perte de chance professionnelle.

1 – La pénibilité accrue sur le poste de travail de l’intéressé

Afin de déterminer si le blessé subit une incidence professionnelle, il faut tenir compte des séquelles et de leur lien avec l’activité professionnelle. Le fait que la victime ait une activité administrative ne signifie pas que son travail n’en est pas plus contraignant. Par exemple, des douleurs cervicales entraînent une pénibilité à la station assise prolongée.

Que le travail de l’intéressé soit, par nature, pénible ou non, ne signifie pas que la pénibilité ne peut pas être accrue du fait des blessures occasionnées par l’accident.

A fortiori, si l’activité professionnelle est exigeante d’un point de vue physique (port de charges, déplacements, montée et descente des escaliers, utilisation d’outils à vibration, etc.), il peut en résulter une pénibilité importante, accrue voire nouvelle.

L’indemnisation de cette pénibilité prend généralement la forme d’un forfait, et tiendra compte de différents facteurs tels que le métier en question, la nature des séquelles et le déficit fonctionnel permanent retenu par les experts, l’âge de la victime et le nombre d’années restant à travailler avant la retraite.

2 – La dévalorisation sur le marché du travail

Les séquelles résultant de l’accident corporel peuvent entraîner, outre une pénibilité accrue sur le poste de travail, une dévalorisation sur le marché du travail. En étant moins efficace au quotidien, le blessé est dévalorisé par rapport à ses collègues, et par rapport aux autres candidats sur le marché du travail, d’autant plus si l’employeur doit prévoir un aménagement du poste de travail pour son salarié.
La dévalorisation est également indemnisable en fonction notamment de la situation professionnelle, de l’âge, du nombre d’années restant à travailler de la victime.

3 – La perte d’une chance professionnelleLa victime peut, du fait de l’accident, avoir perdu une possibilité d’évolution voire d’embauche ou de promotion dans son activité professionnelle. Le fait de n’avoir pas pu être promu, muté ou de ne pas avoir pu obtenir un emploi du fait de l’accident ou des séquelles qui en résultent est indemnisable au titre de l’incidence professionnelle, au même titre que la pénibilité et la dévalorisation sur le marché du travail.La preuve peut se faire par tout moyen écrit. Le rapport d’expertise est primordial pour déterminer l’incidence professionnelle.

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L’assistance par tierce personne des victimes d’accident corporel

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Lorsqu’un accidenté subit un dommage corporel, il arrive que son préjudice lui impose d’avoir recours à des aides extérieures dans les tâches quotidiennes.

Cette aide peut être temporaire, immédiatement après l’accident, par exemple lorsque l’intéressé doit se déplacer en béquilles, ou que son bras est maintenu en écharpe ou plâtré. Cette aide peut également être viagère, lorsque les séquelles sont sérieuses.

L’assistance par tierce personne constitue un poste de préjudice parmi d’autres, tels que décrits par la nomenclature Dintilhac.

De quelle manière est déterminé le besoin en assistance par tierce personne? Comment est-il indemnisé?

1 – La détermination du besoin en assistance par tierce personne

La détermination de ce poste de préjudice relève de la compétence, par principe, d’un expert médical, au cours de l’expertise médicale.

L’expertise peut être amiable, par les médecins-conseils des parties, ou judiciaire, par un expert judiciaire désigné par un tribunal.

Afin de déterminer l’aide nécessitée avant la consolidation des séquelles, les experts étudient le dossier médical et questionnent l’intéressé. Ils vont ainsi déterminer quelle était la gêne au cours de l’évolution de son état de santé et quel a été le besoin en assistance par tierce personne pendant cette période.

A compter de la consolidation, l’état de santé étant considéré comme stable et définitif, les experts doivent déterminer s’il subsiste un besoin d’assistance par tierce personne à titre définitif. Si tel est le cas, ils le quantifient en fonction des gênes subies. Par exemple, si l’intéressé présente d’importantes séquelles à un bras l’empêchant de porter des charges lourdes, il peut être fixé une aide pour le port de charge pour les grosses courses à raison d’une heure par semaine. Le chiffrage se fait au cas par cas.

L’apport de l’avocat est important lorsqu’il s’agit de défendre le besoin en assistance par tierce personne, la discussion n’étant pas uniquement médicale.

Il arrive qu’un expert judiciaire rende un rapport contestable et ce rapport pourra toujours être contesté devant un magistrat, s’il existe des arguments pertinents pour démontrer qu’il s’est trompé dans son évaluation.

2 – L’indemnisation du besoin en assistance par tierce personne

L’enjeu de la détermination de l’assistance par tierce personne est sérieux car l’indemnisation n’est pas négligeable.

En ce qui concerne l’assistance par tierce personne temporaire, les taux horaires sont généralement compris entre 12 et 16 € de l’heure. Le calcul se fera jusqu’à la consolidation.

En ce qui concerne l’assistance par tierce personne définitive, l’enjeu est parfois considérable, car le calcul se fait au jour de l’indemnisation est jusqu’à la fin de la vie de l’intéressé, sous forme de rente ou de capital pour un taux horaire pouvant dépasser 20€.

Un paiement sous forme de capital (un seul versement au jour de l’indemnisation) sera choisi lorsque le montant en jeu n’est pas assez élevé pour justifier qu’il se fasse sous forme de rente.

La rente sera attribuée lorsque le montant est tellement important qu’il peut être versé de façon généralement trimestrielle (généralement lorsque le besoin est de plusieurs heures par jour). Certaines rentes peuvent atteindre presque 200.000 € par an dans les cas les plus sérieux.

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Contester un rapport d’expertise : comment faire?

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Bien souvent les conclusions rendues par un expert de compagnie d’assurances ou un expert judiciaire sont défavorables pour la victime qui peut donc souhaiter les contester.

Il faut d’abord savoir qu’un rapport d’expertise ne lie pas un magistrat et ne constitue qu’un élément parmi d’autres lui permettant de rendre une décision.

Il est toutefois forcément très influencé par un expert.

Par conséquent la contestation d’un rapport médical ne signifie par forcément que l’on sollicite une contre-expertise.

Il convient de distinguer à ce stade un rapport du médecin-conseil de compagnie et celui d’un expert judiciaire.

1 – Contester un rapport d’expertise judiciaire

L’expert judiciaire dispose souvent d’une autorité liée à sa fonction et son rapport, s’il résulte d’une réunion contradictoire, ne peut être contesté que s’il comporte des erreurs manifestes.

Ces erreurs peuvent être mises en évidence par le rapport d’un autre médecin ou par le demandeur s’il arrive à le démontrer à l’aide de son dossier médical.

Le juge peut toujours accéder à une demande de contre-expertise si les éléments produits laissent planer un doute sérieux quant à l’exactitude de ses conclusions.

Le juge peut également estimer que les conclusions de l’expert judiciaire sont inexactes et en retenir d’autres dans son jugement. Par exemple, l’expert judiciaire a pu estimer qu’un requérant ne subit pas de préjudice professionnel, quand le magistrat estimera le contraire.

2 – Contester un rapport de médecin-conseil

La tâche est bien plus simple si le rapport n’est pas contradictoire. Dans ce cas, il n’a aucune valeur devant un magistrat et il suffit de solliciter une expertise contradictoire à l’amiable ou au judiciaire.

Si le rapport est contradictoire, il est également possible de solliciter une expertise judiciaire si le requérant démontre qu’il n’était pas correctement défendu ou si les médecins-conseils n’ont pas trouvé d’accord dans les conclusions.

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Qu’est-ce que le déficit fonctionnel permanent?

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L’un des éléments les plus déterminants pour l‘indemnisation d’une victime de dommage corporel, si ce n’est le plus important, est le déficit fonctionnel permanent.

En effet, de lui dépend un nombre important d’autres postes de préjudice indemnisables.

Il se définit comme les séquelles résultant de l’accident corporel, c’est-à-dire le déficit de la victime devenu irréversible. Il est déterminé après la consolidation.

A ce stade, l’état de santé est censé être stable de sorte qu’il est ainsi possible de chiffrer ce déficit de façon définitive.

1 – La détermination du déficit fonctionnel permanent

Le déficit fonctionnel permanent ne peut être déterminé que par un médecin diplômé de réparation juridique du préjudice corporel, c’est-à-dire un médecin-conseil de compagnie d’assurance ou de victime, ou un expert judiciaire (ou de CRCI).

Il s’agit là d’un chiffrage de droit commun qui est sans relation avec un taux d’incapacité fixé par les organismes sociaux.

Les médecins habilités à chiffrer le déficit fonctionnel permanent ne le font pas au hasard, ni même de façon plus ou moins approximative. Ils se servent du barème officiel du concours médical, indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun.

Tous les déficits sont pris en compte: orthopédiques, psychiatriques, ophtalmologiques…

Bien souvent ils sont amenés à se cumuler. Des règles de calcul spécifiques existent en la matière. Par exemple, un taux de déficit fonctionnel de 5% d’un point de vue ORL ne s’additionne pas avec un taux de déficit fonctionnel de 10%  d’un point de vue neurologique, de sorte que le taux d’ensemble n’est pas nécessairement de 15%.

Autre exemple, la règle de Gabrielli impose un chiffrage majoré en cas de certaines atteintes symétriques. Par exemple, l’amputation du tiers moyen d’un membre inférieur engendre un déficit d’en général 30%, mais l’amputation des deux jambes à ce niveau ne constituera pas un déficit fonctionnel de 60%, mais bien supérieur puisque l’impact sur les fonctions motrices sera alors plus grave que la simple addition du déficit de chaque membre.

2 – L’incidence du taux de déficit fonctionnel permanent sur l’ensemble des préjudices indemnisables

Bien souvent le taux de déficit fonctionnel permanent, qu’il résulte d’un accident de la circulation, d’un accident médical ou de tout autre type d’accident corporel, conditionne l’ensemble de l’indemnisation de la victime.

L’impact professionnel, en premier lieu, puisqu’il dépend principalement des séquelles résultant de l’accident. Ainsi, suivant l’importance de son déficit, une victime peut ne subir aucun préjudice professionnel, ou une pénibilité, une dévalorisation, un aménagement de poste, la nécessité d’un temps partiel voire une inaptitude définitive au métier exercé antérieurement ou à tout autre métier.

Le taux de déficit fonctionnel permanent aura également éventuellement une incidence sur le préjudice d’agrément, le préjudice sexuel, le préjudice d’établissement, l’assistance par tierce personne, etc.

Le magistrat chargé de déterminer l’indemnisation, tout comme la compagnie d’assurances qui évalue les préjudices pour adresser une offre d’indemnisation, se réfèrent systématiquement à ce taux pour évaluer les autres postes de préjudice.

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La consolidation des préjudices corporels

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En matière de préjudice corporel, la consolidation présente un intérêt essentiel pour l’indemnisation des victimes. C’est elle qui détermine l’instant T à partir duquel il est possible de chiffrer l’entier préjudice des victimes de dommage corporel.

La consolidation se définit comme l’instant à partir duquel l’état de la victime du dommage corporel n’est plus évolutif. Elle est déterminée par un médecin.

A partir de cette date, il est alors possible de déterminer quels sont ses préjudices corporels définitifs. Elle permet de distinguer entre les préjudices temporaires et les préjudices permanents de la nomenclature Dintilhac.

Les préjudices temporaires sont ceux subis avant la consolidation, et les préjudices permanents sont ceux subis après cette date.

1) La procédure avant la consolidation

Avant que la date de consolidation n’ait été fixée, la victime ne peut pas solliciter l’indemnisation de ses préjudices corporels. En effet, les médecins-conseils ou l’expert habilités à se prononcer sur les dommages ne peuvent qu’effectuer une évaluation provisoire de ce que pourront être les préjudices au moment de la consolidation. La raison en est simple: tant que l’état de santé de la victime n’est pas consolidé, il est évolutif. Il n’est donc pas possible de déterminer ses préjudices définitifs.

Il est néanmoins possible d’évaluer de façon provisoire et généralement à minima ce que pourront être ses dommages dans le futur (par exemple: souffrances endurées, gêne temporaire, évaluation approximative du déficit fonctionnel permanent prévisible). Ceci a un intérêt pour chacune des parties.

En effet, l’évaluation provisoire permet à la compagnie d’assurances de provisionner, c’est-à-dire qu’elle pourra déterminer de façon approximative ses pertes futures.

Quant à la victime, l’évaluation provisoire va permettre à son conseil de solliciter une ou plusieurs provisions à la compagnie d’assurances. Néanmoins, le montant fera l’objet de débats, la compagnie d’assurances pouvant ici invoquer l’incertitude quant aux séquelles définitives pour limiter le montant de la provision.

En cas de désaccord, une procédure en référé doit permettre d’obtenir une provision en moins de trois mois.

2) La procédure après la consolidation

Une fois que les médecins-conseils ou l’expert ont estimé que la victime est consolidée, c’est-à-dire que son état de santé n’évolue plus, il est désormais temps de déterminer ses préjudices corporels définitifs. C’est à ce moment qu’il est possible d’évaluer son déficit fonctionnel permanent, son préjudice esthétique, les souffrances endurées jusqu’à la consolidation, l’incidence professionnelle, etc.

Afin de chiffrer le préjudice, il est nécessaire d’obtenir la créance des organismes sociaux (notamment, la Caisse primaire d’assurance maladie). L’organisme doit en principe l’adresser lorsqu’il a connaissance de la date de consolidation. Ceci lui permet également de déterminer les dépenses futures à la charge de l’Etat.

La date de consolidation des dommages peut parfois faire débat entre les médecins-conseils. Il n’est pas toujours aisé d’affirmer que l’état de santé de la victime est ou non consolidé. Celui-ci évolue généralement rapidement dans les premiers mois après l’accident jusqu’à se stabiliser progressivement entre un et trois ans après l’accident. Il va généralement de l’intérêt d’une victime de préjudices corporels que son état de santé soit déclaré consolidé afin d’obtenir l’indemnisation définitive. Néanmoins, dans certaines hypothèses, il sera préférable d’être plus méfiant si un doute subsiste car un rapport médical est contestable devant une juridiction.

A noter que la consolidation de l’état de santé d’une victime de dommage corporel ne signifie pas que son état n’évoluera plus. Il peut très bien s’améliorer, et personne n’ira le vérifier plusieurs années plus tard. Il peut toutefois s’aggraver. Il est alors possible de ré-ouvrir le dossier en aggravation des préjudices corporels. Ceci fera l’objet d’un article ultérieur.

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La procédure de référé en préjudice corporel

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La procédure de référé est une procédure spécifique permettant à tout justiciable de saisir le Président du tribunal de grande instance afin d’obtenir une date d’audience à court terme (quelques semaines).

On ne peut toutefois pas tout solliciter devant le juge des référés. En effet, celui-ci ne statue que sur ce qui n’est pas sérieusement contestable. Il n’étudie jamais l’affaire au fond.
Quel en est l’intérêt pour les victimes de préjudice corporel?

L’intérêt pour les victimes de préjudice corporel est double.

1 – L’expertise médicale judiciaire

Lorsqu’une expertise amiable n’a pas pu être organisée, ou qu’aucun accord n’a pu être trouvé entre les médecins-conseils, la victime d’un dommage corporel peut saisir le juge pour obtenir la désignation d’un expert médical judiciaire.

En quoi cette demande n’est pas sérieusement contestable?

Dès lors qu’une personne a subi un préjudice corporel, et que ce fait n’est pas contestable (pièces justificatives à l’appui), le magistrat peut mettre en place une expertise pour en déterminer la cause, ou, si la cause est connue, pour déterminer les préjudices corporels subis.

Il est alors incontestable qu’une expertise judiciaire est nécessaire.

L’expertise médicale peut donc avoir pour fonction d’évaluer les préjudices subis mais également d’éclairer sur les causes des préjudices subis par la victime.

L’expertise judiciaire est donc généralement indispensable en matière de responsabilité médicale, puisque dans ce cas la partie adverse n’acceptera pas d’organiser une expertise médicale, préférant généralement contester sa responsabilité. La mission de l’expert sera alors de se prononcer sur l’existence éventuelle d’une faute du professionnel ou de l’établissement de santé, voire d’un aléa thérapeutique (il faudra donc avoir préalablement mis en cause l’ONIAM pour que le rapport d’expertise lui soit opposable).

2 – La provision à valoir sur l’indemnisation définitive du préjudice corporel

Lorsque le principe du droit à réparation d’une victime de préjudice corporel n’est pas contesté, mais que la partie adverse refuse d’allouer une provision, il est également possible de la solliciter en référé. Ceci permet de débloquer un grand nombre de situations, notamment lorsque la victime n’est pas consolidée. La provision allouée par le juge des référés lui permettra d’attendre la liquidation définitive de son préjudice corporel, même en cas de refus de l’assureur du responsable.

Il convient ici de préciser qu’il est impossible, en matière de responsabilité médicale, d’obtenir une provision au stade du référé. En effet, le principe même du droit à réparation est contesté et le magistrat ne pourra pas faire droit à la demande, bien que parfois les victimes de dommage corporel représentées par leurs avocats continuent d’essayer.

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